Transplantation cardiaque - Entre la vie et la mort : l’alchimie d’un battement de cœur

Le cœur transcende sa simple fonction d’organe vital en donnant vie aux émotions et aux liens humains. Ce dimanche, le Dr Mouniir Durgahee, chirurgien cardiothoracique mauricien, qui est en stage à l’hôpital Tongji de Wuhan, en Chine, nous plonge dans le processus complexe de la transplantation cardiaque. 

La transplantation cardiaque incarne une étonnante alchimie de la vie et de la mort, où le dernier souffle d’un être cher devient le premier battement de cœur dans un nouveau corps. Dans ce ballet entre la fin et le commencement, un organe jadis porteur des histoires d’une vie révolue se métamorphose en l’espoir palpitant de prolonger une autre existence. 

Déchirés par le deuil d’un des siens, certains parents acceptent le don d’organes. Souvent, ils trouvent une lueur de réconfort en sachant que le cœur de leur proche décédé continue de battre dans la lumière de la vie offerte à un autre. 

C’est ce qui fait que la transplantation cardiaque devient une poésie moderne où la tristesse de la perte se mêle à la beauté de la générosité. Et où les frontières entre la mort et la vie s’estompent dans un élan éternel de don et de renaissance.

Que ce soit pour le cœur, les reins, les poumons ou le foie… Dans les couloirs des hôpitaux du monde, des larmes d’espoir et d’appréhension accompagnent les patients en attente de greffe, entourés de familles anxieuses. Au bloc opératoire, chaque instant devient un tableau vivant illustrant le dévouement des équipes médicales à sauver des vies, grâce à la transplantation d’organes. Tumulte émotionnel, vies en suspens, risques et triomphes… Le Dr Mouniir Durgahee a été témoin de quelques transplantations cardiaques. Aujourd’hui, il nous éclaire sur ce processus complexe. 

Cardiothoracic Surgery Fellow, le médecin mauricien spécialisé dans les chirurgies cardiaques et des grands vaisseaux, a rejoint le département de chirurgie cardiothoracique et vasculaire de l’hôpital Tongji à Wuhan, en Chine, en novembre 2015. Son domaine de travail concerne la chirurgie aortique, les chirurgies cardiaques majeures pour les maladies coronariennes et des maladies valvulaires. Il travaille sous la direction du célèbre professeur Wei Xiang, l’un des pionniers de la transplantation cardiaque en Chine. En quoi consiste une transplantation cardiaque ? Ce dimanche, il nous transporte dans le monde du prélèvement cadavérique. 

Tout d’abord, le Dr Mouniir Durgahee explique qu’une équipe dédiée est chargée de la transplantation cardiaque. Généralement très complexe, cette intervention chirurgicale se réalise en moyenne en six heures. Cependant, de nombreux facteurs doivent être pris en compte, tels que le choix du donneur approprié, les besoins du bénéficiaire, la disponibilité du donneur, la distance entre le donneur et le bénéficiaire, etc. Ce n’est que lorsque les évaluations sont terminées que le cœur du donneur est prélevé et apporté au bénéficiaire pour que la chirurgie puisse être réalisée.

« Parfois, cette équipe doit prendre l’avion ou même la route pour obtenir le cœur du donneur et nous le livrer dans les six heures », indique-t-il. Elle bénéficie généralement d’un accès prioritaire dans tous les aéroports, gares ou tout moyen de transport. 

Que se passe-t-il pendant ce temps ? « Une deuxième équipe prépare le bénéficiaire à subir une intervention chirurgicale, de sorte que lorsque le cœur du donneur arrive dans la salle d’opération, il n’a plus besoin d’attendre », répond-il. D’ailleurs, « le temps est un facteur stressant ».

Au stade terminal

De nombreux patients souffrent d’insuffisance cardiaque. Au stade terminal, celle-ci est liée à une morbidité significative, nécessitant des hospitalisations récurrentes, et entraînant une diminution de la qualité de vie, indique le Dr Mouniir Durgahee. La transplantation cardiaque s’est développée comme un traitement efficace pour bon nombre de ces patients. « Des avancées dans les domaines de l’immunosuppression, du rejet et de l’infection ont transformé ce qui était autrefois considéré comme une intervention expérimentale en un traitement disponible dans le monde entier. »

Sélection du bénéficiaire

Pour une transplantation cardiaque, l’évaluation des candidats potentiels est effectuée par un comité multidisciplinaire  en raison de la complexité de cet exercice, souligne le Dr Mouniir Durgahee. L’objectif est de garantir une allocation équitable, objective et médicalement justifiée des donneurs d’organes aux patients les plus susceptibles d’en bénéficier à long terme. « La détermination de l’étiologie et de la réversibilité potentielle de l’insuffisance cardiaque au stade terminal est cruciale pour la sélection des candidats à la transplantation », précise-t-il.

L’évaluation initiale comprend une anamnèse complète et un examen physique. Cela permet de déterminer l’étiologie (cause de la maladie) et les contre-indications. « Celles-ci doivent être évaluées de manière systémique chez le bénéficiaire. »

Une biopsie endomyocardique doit être réalisée chez tous les patients dont l’étiologie de l’insuffisance cardiaque est remise en question, en particulier chez ceux présentant des cardiomyopathies non ischémiques symptomatiques depuis moins de six mois. Pourquoi ? « Cela peut aider à prendre des décisions thérapeutiques et à exclure des diagnostics tels que l’amyloïde, qui est considérée comme une contre-indication relative à la transplantation », répond le Dr Mouniir Durgahee. 

Une évaluation neuropsychiatrique doit également être effectuée par des personnes expérimentées dans l’évaluation des patients cardiaques. Particulièrement pour déterminer la présence de dysfonctionnement cérébral organique ou de troubles psychiatriques. « Un travailleur social expérimenté, lui, doit évaluer la disponibilité d’un soutien social et financier adéquat. »

Au moment de l’inscription, c’est le coordinateur de la transplantation qui s’assure que le patient et la famille comprennent les particularités du temps d’attente, la période préopératoire, la prise des médicaments à long terme et les règles de vie avec le nouveau cœur.

Indications et contre-indications

Selon le Dr Mouniir Durgahee, la transplantation cardiaque est réservée à un groupe sélectionné de patients atteints d’une maladie cardiaque au stade terminal ne répondant pas aux traitements médicaux ou chirurgicaux optimaux. Le pronostic de survie à un an sans transplantation doit être inférieur à 50 %. 

« Il existe plusieurs signes qui peuvent indiquer que le cœur d’un patient est très affaibli et qu’il aurait besoin d’une greffe. Par exemple, si le cœur ne pompe pas assez de sang (fraction d’éjection inférieure à 20 %), si le rythme cardiaque est irrégulier (arythmies), si les poumons sont congestionnés par le sang (pression de remplissage capillaire pulmonaire supérieure à 25 mm Hg), si le corps produit trop d’une hormone du stress (norépinephrine supérieure à 600 pg/mL), si le sang manque de sel (sodium réduit) ou si le cœur sécrète trop d’une protéine qui régule la pression artérielle (pro-brain natriuretic peptide supérieur à 5000 pg/mL). Ces signes ont tous été suggérés comme des moyens de prédire le risque de décès et de choisir les candidats à la greffe chez les patients qui prennent déjà des médicaments pour leur cœur », dit-il.

Le médecin précise que les indications pour l’inscription sur la liste de transplantation cardiaque « sont continuellement réévaluées à mesure que de nouvelles avancées dans le traitement médical et chirurgical des maladies cardiaques émergent ».

Chaque programme de transplantation varie en ce qui concerne les critères absolus basés sur les circonstances cliniques et l’expérience. De plus, les contre-indications traditionnelles pour l’inscription à la transplantation sont remises en question. L’âge est notamment l’un des critères d’exclusion les plus controversés. « La limite d’âge supérieure pour les receveurs est spécifique à chaque centre, mais l’accent doit être mis sur l’âge physiologique du patient plutôt que sur son âge chronologique », souligne le Dr Mouniir Durgahee.

Priorisation pour la transplantation

Le Dr Mouniir Durgahee explique que pour choisir les personnes qui ont le plus besoin d’une transplantation cardiaque, on compare les chances de survie et la qualité de vie qu’elles auraient avec ou sans la transplantation. « Pour classer les personnes selon leur urgence, on tient compte de plusieurs facteurs, comme la gravité de leur état de santé (par exemple si elles sont en classe IA, IB ou II), leur groupe sanguin, leur taille et le temps qu’elles ont passé dans la même situation. »

La distance géographique entre le donneur et le bénéficiaire potentiel est également prise en considération. « La plus haute priorité est accordée aux patients locaux de statut (IA) ayant les dates d’inscription les plus précoces. La priorité est établie en utilisant des critères spécifiques », souligne le Dr Mouniir Durgahee.

La disponibilité des donneurs d’organes reste le principal facteur limitant pour la transplantation cardiaque. Pour répondre à la demande croissante en organes, les critères stricts initiaux d’éligibilité des donneurs ont été assouplis et des campagnes éducatives ont accru la sensibilisation à la nécessité d’un plus grand pool de donneurs, soutient le Dr Mouniir Durgahee.

Sélection du donneur 

Une fois qu’une personne en état de mort cérébrale a été identifiée comme un donneur cardiaque potentiel, elle subit un rigoureux régime de dépistage en trois phases. Le dépistage primaire est effectué par l’agence de prélèvement d’organes. Des informations sur l’âge, la taille et le poids de la personne, le sexe, le groupe sanguin ABO, l’évolution à l’hôpital, la cause du décès et des données de laboratoire de routine, y compris les sérologies du cytomégalovirus (CMV), du VIH, du virus de l’hépatite B (VHB) et du virus de l’hépatite C (VHC) sont recueillies. 

Puis, les chirurgiens cardiaques effectuent le dépistage secondaire, qui implique une enquête approfondie à la recherche de contre-indications potentielles, la détermination du soutien hémodynamique nécessaire pour maintenir le donneur en vie et l’examen de l’électrocardiogramme, de la gazométrie artérielle et de l’échocardiographie. « Même en cas de critères de donneur défavorables, une équipe est souvent envoyée à l’hôpital pour évaluer le donneur sur place. »

L’échocardiographie est efficace pour le dépistage des anomalies anatomiques du cœur. De plus, l’angiographie coronaire est indiquée en présence d’un âge avancé du donneur, traditionnellement pour les donneurs masculins de plus de 45 ans et les donneuses de plus de 50 ans. 

« L’angiographie doit également être réalisée en cas d’antécédents de trois facteurs de risque de maladie coronarienne tels que l’hypertension, le diabète, les antécédents de tabagisme, la dyslipidémie ou les antécédents familiaux de Major Complication and Comorbidity (MCC) précoce. »

Le dépistage final 

Souvent le plus crucial, le dépistage final du donneur a lieu pendant l’opération, au moment du prélèvement d’organes par l’équipe chirurgicale cardiaque, indique le Dr Mouniir Durgahee. Une visualisation directe du cœur est réalisée pour détecter des signes de dysfonctionnement du ventricule droit ou des valves, des infarctus antérieurs, une contusion myocardique secondaire à des compressions thoraciques fermées ou un traumatisme thoracique contondant. 

« L’arbre coronaire est palpé à la recherche de calcifications grossières indicatives de la maladie athéromateuse (NdlR, touchant les artères). Si l’examen direct du cœur ne révèle rien d’exceptionnel, l’hôpital destinataire est informé et les chirurgiens procèdent à la cardiectomie du donneur, généralement en même temps que le prélèvement d’organes multiples. »

Conservation des organes

Les cœurs transplantés doivent être conservés dans des conditions spéciales pour éviter qu’ils ne se détériorent, explique le Dr Mooniir Durgahee. Le temps maximum pendant lequel un cœur peut rester sans oxygène (ischémie) est de quatre à six heures, et il ne faut pas dépasser huit heures. 

Plusieurs facteurs peuvent endommager le cœur après la transplantation, comme une gestion sous-optimale du donneur, un refroidissement excessif (hypothermie), un manque de sang ou un épuisement de l’énergie. 

Le Dr Durgahee nous apprend que, généralement, une solution spéciale pour préserver le cœur, qu’on garde ensuite au froid entre 4 et 10°C, est utilisée. Il existe une autre méthode qui consiste à faire circuler la solution en continu dans le cœur (perfusion hypothermique continue), mais elle présente des inconvénients comme le gonflement du cœur et la complexité du matériel.

Appariement donneur-bénéficiaire

Pour faire une transplantation cardiaque, il faut que le cœur du donneur et celui du receveur soient compatibles sur deux points principaux : le groupe sanguin ABO et la taille. « Il faut absolument que le groupe sanguin soit le même, sinon le cœur peut être rejeté très vite et entraîner la mort », avertit-il. 
Le poids du donneur doit être proche de celui du receveur, avec une différence de 30 % maximum, sauf pour les enfants qui ont besoin d’un cœur plus adapté à leur taille. « Si le receveur a des problèmes de circulation dans les poumons, il vaut mieux choisir un donneur plus grand pour que le cœur soit plus puissant et éviter une défaillance du côté droit après l’opération », souligne le Dr Mouniir Durgahee. 

Il ajoute que parfois, le receveur a déjà des anticorps qui peuvent réagir contre le cœur du donneur. « Dans ce cas, il faut faire un test pour vérifier que le sang du receveur et celui du donneur ne se mélangent pas mal. Ce test est obligatoire même si le receveur n’a pas ou peu d’anticorps. »

Il existe également un autre critère de compatibilité qui concerne les antigènes HLA, qui sont des molécules présentes à la surface des cellules. Des études ont montré que plus les antigènes HLA sont semblables entre le donneur et le receveur, moins il y a de risques de rejet, d’infection ou de décès. Mais le Dr Mouniir Durgahee précise que ce critère n’est pas facile à respecter, car il faut trouver un donneur rapidement et que le cœur ne peut pas rester longtemps sans oxygène

Rejet hyper aigu

Parfois, le cœur transplanté n’est pas accepté par le corps du receveur. Cela peut arriver si le receveur a des anticorps qui attaquent le cœur du donneur. C’est ce qu’on appelle le rejet hyper aigu. « Ce type de rejet est très rare, car on vérifie toujours que le groupe sanguin et les anticorps du receveur et du donneur sont compatibles. »

Le rejet hyper aigu se manifeste très vite, quelques minutes ou quelques heures après la transplantation, et il est très grave. « Le cœur devient mou, de couleur rouge foncé ou marbrée, et il ne bat plus normalement. En regardant le cœur au microscope, on voit qu’il y a du sang et du liquide qui s’accumulent entre les cellules, mais pas de signes d’inflammation. On voit aussi que les anticorps et le complément, qui sont des éléments du système immunitaire, se fixent sur les vaisseaux sanguins du cœur. »
Pour essayer de sauver le cœur, il faut faire une transfusion de plasma, donner des immunoglobulines par voie intraveineuse et utiliser une machine pour aider le cœur à pomper le sang. Mais parfois, la seule solution est de faire une nouvelle transplantation.

La re-transplantation concerne moins de 3 % des transplantations cardiaques actuellement réalisées, fait ressortir le Dr Mouniir Durgahee. « Les indications principales pour la re-transplantation sont l’échec précoce de la greffe, la maladie coronarienne du cœur greffé et le rejet aigu réfractaire. » 

La re-transplantation se fait de la même manière que la première transplantation, avec les mêmes médicaments pour éviter le rejet. Cependant, la re-transplantation pose un problème éthique, car il y a beaucoup plus de personnes qui ont besoin d’un cœur que de cœurs disponibles, précise le Dr Mouniir Durgahee.

La survie après une greffe 

Les patients qui reçoivent un cœur greffé vivent plus longtemps malgré les risques liés à l’opération, avance-t-il. « Le taux de décès dans les 30 jours qui suivent la transplantation cardiaque est de 5 à 10 %. Le taux de survie à 1 an est jusqu’à 86 %. Après une baisse importante de la survie pendant les six premiers mois, la survie diminue ensuite de façon régulière, d’environ 3,5 % par an, même après 15 ans de transplantation. »

Les causes de décès varient selon le temps écoulé depuis la transplantation. Au début, les problèmes les plus fréquents sont le mauvais fonctionnement du cœur greffé, la défaillance d’autres organes ou les infections. Après un an, les causes les plus fréquentes sont l’infection, le rejet du cœur greffé ou la formation de caillots. Plus tard, les causes les plus fréquentes sont la maladie des artères du cœur greffé ou le cancer. 

Le Dr Mounir Durgahee souligne cependant que les patients qui ont une transplantation cardiaque ont une meilleure qualité de vie, surtout s’ils n’ont pas de complications. Leur qualité de vie est proche de celle des personnes normales, 10 ans après la transplantation.

Brin d’histoire

C’est le chirurgien français Alexis Carrel qui a réalisé la première transplantation cardiaque hétérotopique sur un chien, avec Charles Guthrie en 1905. Frank Mann de la Mayo Clinic a ensuite approfondi l’idée de la transplantation cardiaque hétérotopique dans les années 1930. Malgré un grand scepticisme quant à la possibilité de réaliser avec succès une transplantation cardiaque chez l’homme, le Sud-Africain Christiaan Barnard a surpris le monde en réalisant la première transplantation cardiaque d’homme à homme, le 3 décembre 1967. 

Selon le Dr Mouniir Durgahee, « au cours des années suivantes, des résultats cliniques initiaux décevants ont conduit à un moratoire sur la transplantation cardiaque. Ainsi, seuls les centres les plus déterminés continuaient les travaux expérimentaux et cliniques dans le domaine ». 

C’est l’avènement de l’agent immunosuppresseur cyclosporine qui a considérablement augmenté la survie des patients et marqué le début de l’ère moderne de la transplantation cardiaque réussie en 1981. « La transplantation cardiaque est désormais une option thérapeutique largement acceptée pour l’insuffisance cardiaque terminale », soutient Dr Mouniir Durgahee.

Pont mécanique vers la transplantation

Chez les patients qui ont un problème de cœur grave et qui ne répondent pas bien aux médicaments, il peut être nécessaire d’utiliser une pompe à ballonnet intra-aortique (IABP) qui aide le cœur à battre, dit le Dr Mouniir Durgahee. Il ajoute qu’une étude (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance in Treatment of Chronic Heart Failure) a montré que l’utilisation d’un autre type de pompe, appelé dispositif d’assistance ventriculaire gauche (LVAD), réduit le risque de mourir par rapport à un traitement médical normal. 

Le LVAD est une pompe mécanique alimentée par batterie, qui est implantée dans le cœur et qui aide à pomper le sang vers le reste du corps. « Nous implantons chirurgicalement le LVAD. » 

Cette pompe peut être utilisée comme un traitement temporaire en attendant une greffe de cœur. « Il s’agit d’un traitement de sauvetage pour les patients en attente d’une greffe cardiaque. »

Ce dispositif peut également être utilisé comme un traitement permanent pour les patients qui ne peuvent pas avoir une greffe de cœur. « Certains patients ne sont pas éligibles pour une greffe cardiaque. Dans ce cas, ils peuvent recevoir un traitement à long terme à l’aide d’un LVAD, ce qui peut prolonger et améliorer leur vie. »

Selon lui, les patients qui utilisent un LVAD vivent plus longtemps et ont une meilleure qualité de vie que ceux qui suivent un traitement médical normal, soit 52 % contre 28 % à 1 an et de 29 % contre 13 % à 2 ans. 

Une récente revue systématique de la littérature publiée a étayé ces conclusions. « Dans les études examinées, l’implantation d’un LVAD a fourni un soutien pendant 390 jours, avec 70 % des patients ayant survécu jusqu’à la transplantation. »

Le futur de la transplantation cardiaque

Grâce à une série d’avancées au cours de la dernière décennie, le résultat clinique de la transplantation cardiaque s’est considérablement amélioré. Cependant, il reste plusieurs défis, notamment pour améliorer davantage la survie et réduire la morbidité liée à la transplantation. 

« Un facteur majeur limitant la survie à long terme des bénéficiaires est le rejet de l’allogreffe (cœur greffé) et les effets indésirables de l’immunosuppression. » 

Le Dr Mouniir Durgahee estime que le développement d’études diagnostiques fiables et non invasives permettra des évaluations plus fréquentes. En particulier pour la détection précoce du rejet et le suivi de l’efficacité du traitement. 

« Cela permettra un contrôle plus précis de l’immunosuppression et par conséquent, une réduction des lésions cumulatives de l’allogreffe et des complications infectieuses. »

Des tests moléculaires et des profils d’expression génique pourraient être disponibles bientôt et fournir la meilleure option non invasive, estime-t-il. « Les stratèges immunosuppresseurs continueront leurs efforts pour établir une insensibilité spécifique aux antigènes des organes transplantés dans l’espoir de préserver une grande partie des réponses immunitaires du bénéficiaire. »

De plus, « les xénogreffes (provenant d’organes d’animaux) pourraient éventuellement constituer une source supplémentaire d’organes donneurs bien que la survie prolongée des xénogreffes reste un objectif insaisissable », souligne-t-il. Cependant, souligne le Dr Mouniir Durgahee, cette alternative est compliquée par des questions éthiques concernant l’expérimentation transgénique et le potentiel de transmission de pathogènes vétérinaires à un bénéficiaire dont le système immunitaire est affaibli.

Néanmoins, il est d’avis que les améliorations futures de la conservation des organes auront plusieurs avantages. « En plus d’une légère augmentation du pool de donneurs, une extension des temps de stockage permettra une meilleure allocation des organes par rapport à la correspondance immunologique donneur-bénéficiaire. »

Il fait également remarquer que les dispositifs d’assistance sont actuellement utilisés à la fois comme pont vers la transplantation et comme traitement. « Il semble qu’à mesure que la technologie des dispositifs d’assistance continue de s’améliorer, ce n’est qu’une question de temps avant qu’ils ne deviennent une solution à long terme pour les patients atteints d’une insuffisance cardiaque congestive sévère. »

D’autre part, la régénération du cœur défaillant en utilisant des cellules du muscle cardiaque ou d’autres sources en est encore à l’étape d’expérimentation. 

« Des cellules de la moelle osseuse sont aussi étudiées pour faire naître de nouveaux vaisseaux sanguins après une crise cardiaque. »

Photos : Dr Mouniir Durgahee