Traitements contre la COVID-19 - Tocilizumab et remdesivir : le nouveau Graal ? 

Depuis l’émergence de la COVID-19, plusieurs traitements sont prodigués aux patients positifs, tant à Maurice qu’à l’étranger. Or, peu d’entre eux ont fait preuve d’efficacité. En ce moment, c’est le tocilizumab et le remdesivir qui sont privilégiés. Même Maurice a lancé un appel d’offres pour se procurer ces médicaments. Quels en sont les bienfaits curatifs ? Quid de leur efficacité ? Le point avec le Dr Ziyad Gunga, chirurgien. 

Hydroxychloroquine, remdesivir, tocilizumab… Depuis l’éclatement de la pandémie de COVID-19, les scientifiques sont engagés dans la quête du Saint Graal : le traitement curatif efficace contre le coronavirus. C’est ce que fait ressortir le Dr Ziyad Gunga, chirurgien cardiaque. « De multiples molécules pharmacologiques ont été testées in vitro (en laboratoire ; NdlR) ou sur des patients dans l’espoir de venir à bout du virus, qui se montre robuste de par ses mutations », explique-t-il. 

Il ajoute que l’hydroxychloroquine, peu coûteuse et plébiscitée comme le médicament miracle au début de la pandémie par le Professeur Raoult – « le druide marseillais » qui avait galvanisé l’enthousiasme de la population par une communication agressive sur les réseaux sociaux –, s’est heurtée au scepticisme de la communauté scientifique. « Au fil du temps, nous avons mieux compris les réactions engendrées par le virus. Les traitements peuvent donc être plus ciblés pour réduire les formes graves de la maladie voire le risque de mortalité », précise le chirurgien. 

Il souligne que les symptômes de la COVID-19 varient énormément d’une personne à l’autre. Si dans certains cas, poursuit-il, le virus ne provoque aucune réaction, dans d’autres, il peut se montrer létal. Selon le Dr Ziyad Gunga, une caractéristique commune aux patients qui développent une forme grave de la COVID-19 est une atteinte pulmonaire sévère causée non seulement par le virus mais aussi et surtout par une réponse du système immunitaire jugée exagérée. Celle-ci se caractérise par une réaction inflammatoire intense secondaire à la production accrue d’un ensemble de protéines appelées cytokines. 

« Ce phénomène, déjà constaté dans d’autres atteintes virales, a été qualifié de tempête ou d’orage cytokinique », dit-il. Il explique qu’en cas d’infection sévère à la COVID-19, le virus stimule également les cellules immunitaires infectées à fabriquer des agents pathogènes très nocifs contre les poumons. « Les conséquences du choc cytokinique, un élément central du syndrome de détresse respiratoire aigüe de la COVID-19, sont dévastatrices pour l’hôte. Une des stratégies-phares du traitement repose sur la diminution de l’inflammation et la prévention de l’orage cytokinique », détaille le chirurgien. 

Protocoles thérapeutiques 

Plusieurs pays privilégient le traitement des patients atteints de la COVID-19 en utilisant le remdesivir. Au début de la pandémie, de multiples molécules ayant une action antivirale dirigée contre le SARS-CoV-2 ont été incluses dans les protocoles thérapeutiques. Le Dr Ziyad Gunga fait ressortir que le remdesivir est un traitement antiviral à large spectre, développé initialement contre l’hépatite puis pour soigner des patients atteints d’Ebola, qui agit en bloquant l’ARN polymérase virale.  

Selon lui, certaines études, dont la méthodologie demeure très critiquable, ont démontré une diminution du temps de guérison chez les patients non critiques. « D’autres plus convaincantes, notamment l’étude Solidarity à laquelle a participé mon hôpital, ont constaté que le remdesivir ainsi que l’hydroxychloroquine, le lopinavir et l’interféron ne diminuaient pas la mortalité globale et ne prévenaient pas une assistance par ventilation mécanique », soutient le Dr Ziyad Gunga. Il précise qu’en sus de son inefficacité, le remdesivir reste un traitement onéreux (350 euros, soit Rs 17 000 la dose) non dépourvu d’effets secondaires, notamment rénaux. 

Cas sévères 

Selon le chirurgien cardiaque, la compréhension de « l’orage cytokinique », avec la présence d’un taux élevé de cytokines inflammatoires circulantes (notamment l’interleukine-6) dans les formes graves de la COVID-19, justifie le rationnel de l’utilisation de traitements immunomodulateurs, dont le tocilizumab. Il souligne que ce dernier est un anticorps monoclonal dirigé contre les récepteurs de l’interleukine-6. Il est déjà utilisé couramment contre certaines pathologies inflammatoires, telles que la polyarthrite rhumatoïde, l’artérite à cellules géantes ou l’arthrite juvénile idiopathique. 

Le Dr Ziyad Gunga met l’accent sur le fait que le tocilizumab a fait couler beaucoup d’encre dans la littérature médicale depuis son utilisation pour les formes sévères de la COVID-19. « Dans une métanalyse de diverses études, on constate une réduction de la mortalité. La seule étude randomisée (CORIMUNO-TOCI) publiée à ce jour est une étude française. Elle a démontré une baisse conséquente de patients ayant dû être transférés en réanimation parce qu’ils incluent ceux ayant reçu le tocilizumab, par rapport aux personnes ayant reçu un traitement placebo », dit-il. En revanche, poursuit-il, aucune différence n’a été notée en termes de mortalité après 28 jours de suivi. 

Le tocilizumab est le deuxième médicament après la dexaméthasone à être conseillé par l’OMS dans la prise en charge des formes graves de la COVID-19. Le Dr Ziyad Gunga pense que bien que les résultats préliminaires cités plus haut montrent une supériorité en faveur du tocilizumab, les résultats d’autres études randomisées sont impatiemment attendus de même que l’évaluation de l’Agence européenne des médicaments qui communiquera ses résultats à la mi-octobre. 

Prévention 

Le Dr Ziyad Gunga constate que la COVID-19 s’est montrée très hétérogène au fil du temps. La prise en charge commence à être uniformisée avec des algorithmes bien définis. Il est d’avis que la combinaison d’un agent immunomodulateur avec un antiviral efficace qui cible directement le SARS-CoV-2 est peut-être l’approche la plus prometteuse à long terme pour les patients. 

Cependant, tous les gestes englobant la prise en charge d’un patient en réanimation habituelle ne devront pas être négligés. Cela inclut la prévention des thromboses profondes, la prévention d’escarres, la nutrition, la physiothérapie et la prévention d’une défaillance organique, notamment la maîtrise de la dialyse au lit du malade. « Sans oublier la vaccination, ces mesures visent à diminuer à la mortalité. » 

 

Appel d’offres lancé Une cargaison attendue dans les semaines à venir 

Jusqu’ici, les patients atteints de la COVID-19 sont traités avec des anticoagulants et de la cortisone (dexaméthasone) et dans certains cas, avec des antibiotiques s’ils ont d’autres infections. À une époque, il y a aussi eu le traitement à la chloroquine qui a suscité des interrogations et qui a été interrompu après un certain temps. 

Le ministère mauricien de la Santé a lancé un appel d’offres pour l’achat de tocilizumab et de remdesivir dans le traitement des patients atteints de la COVID-19. Le tocilizumab, commercialisé sous le nom d’Actemra, est utilisé dans des cas sévères à Maurice depuis septembre. C’est le mois à partir duquel l’OMS a donné son feu vert à son utilisation pour traiter des patients positifs au virus. Une centaine de ce médicament est attendue dans les semaines à venir.

Le remdesivir, largement utilisé dans des pays comme l’Inde ou les États-Unis qui avaient acheté le stock mondial l’an dernier, n’a, lui, pas encore été validé par l’OMS. Maurice attend d’ailleurs l’aval de l’agence onusienne pour inclure ce médicament dans la liste des traitements prodigués aux patients atteints de la COVID-19. 

Dans ce cas, pourquoi avoir lancé l’appel d’offres avant même d’avoir obtenu le feu vert de l’OMS ? Au ministère de la Santé, on affirme qu’il vaut mieux être prévoyant, car les procédures elles-mêmes prendront du temps. 

Plusieurs personnalités ont été traitées au remdesivir. À commencer par l’ancien président américain Donald Trump ou encore notre ancien Premier ministre Navin Ramgoolam qui a dû se rendre en Inde pour en bénéficier.