Décès de 11 patients sous dialyse en 2021 : un rapport accablant à la lumière des travaux du FFC

• Salve de mesures pour améliorer la prise en charge 

Le Défi Plus dispose d’une copie du rapport du Fact-Finding Committee (FFC), institué par l’ancien gouvernement, afin de faire la lumière sur le décès suspect des 11 patients sous testés positifs à la COVID-19 à la New Souillac Hospital en 2021. Le FFC était présidé par l’ancienne juge Deviyanee Beesoondoyal. Le rapport « accablant » a mis de l’avant une série de recommandations afin d’améliorer la prise en charge des patients sous dialyse.

Le document du Fact-Finding Committee (FFC) a mis en lumière les doléances des proches des patients dialysés testés positifs à la COVID-19. « Tous les patients, ainsi que leurs proches, avaient été informés par le New Souillac Hospital qu’ils allaient être récupérés, le 26 mars 2021, par véhicule de 15 sièges de la New Souillac Hospital puis être transférés à l’hôtel Tamassa. Un établissement hôtelier converti en centre de quarantaine. Cependant, ils ont dû attendre presque toute une journée, n’étant pris en charge que tard dans l’après-midi », souligne le document. Cette attente prolongée a suscité des plaintes, de nombreux patients ayant évoqué le stress causé par leur éloignement soudain de leurs domiciles et de leurs proches. 

Le rapport relève également des manquements dans les conditions de transport : le véhicule, qui était bondé, manquait de mesures sanitaires ; il n’y avait ni ventilation adéquate, ni respect des règles de distanciation sociale, bien que les patients portaient des masques. « Some of these patients were already COVID positive and the risk of contamination and spread of the virus was very high », précise ensuite le rapport du FFC.

40 des 89 patients contaminés

En outre, l’absence de tests PCR avant le transfert des patients a compliqué la gestion de la situation. « Il était difficile de distinguer les cas positifs des autres », précise le FFC, mettant en exergue un manque de protocole clair dans ce processus. Le document précise par ailleurs que tous les patients étaient en contact. « All the patients were mixing freely, thus leading to potential contamination and infection. Many of these patients were tested positive ion the following day and more on 2 april 2021 », stipule le rapport. Des 89 patients sous dialyse, 40 ont été testés positifs à la COVID-19. 

L’ex-ministre Kailesh Jagutpal injoignable

L’ex-ministre de la Santé et du bien-être, le Dr Kailesh Jagutpal, a été sollicité pour une déclaration téléphonique vendredi soir. Celui-ci est resté injoignable.

Des recommandations pour améliorer la prise en charge 

Le rapport du FFC a émis plusieurs recommandations visant à renforcer la sécurité et la gestion des unités de dialyse, particulièrement en contexte de crise sanitaire.

• Le rapport propose de déclarer les unités de dialyse comme des « zones restreintes » permanentes. Cela inclurait une limitation stricte du nombre de personnel et de visiteurs malades, afin de réduire les risques de contamination. Il est également préconisé que tout le personnel ainsi que les patients portent en permanence des masques de protection.
• Autre recommandation phare : l’obligation pour le personnel des unités de dialyse d’être entièrement vacciné. « Ceux ayant choisi de ne pas se faire vacciner doivent être réaffectés ailleurs. Tous les membres du personnel et les patients doivent être vaccinés », souligne le rapport.
• Le FFC insiste aussi sur la nécessité d’équiper les centres de traitement de toutes les installations nécessaires. « À l’hôpital ENT de Vacoas, des patients gravement malades n’ont pas pu être dialysés faute d’un accès à un scanner. Un patient est aussi décédé dans une ambulance lors de son retour du New Souillac Hospital », déplore le document.
• La communication entre les autorités et les proches des patients est également pointée du doigt. Selon le rapport, de nombreuses familles se sont plaintes d’un manque d’information. Pour y remédier, la commission recommande de nommer un professionnel de la communication chargé de faire le lien entre les autorités et les familles.
• Enfin, le FFC souligne l’importance d’une prise en charge adaptée pour les patients souffrant de comorbidités sévères. Ces derniers ne devraient pas être mis en quarantaine seuls, mais accompagnés d’un proche, dans le respect des protocoles sanitaires.
• Le rapport insiste également sur la nécessité de respecter scrupuleusement les normes sanitaires dans les véhicules transportant les patients. Il préconise la mise en place d’un mécanisme efficace de traçabilité pour assurer un suivi optimal.
• Enquête du Medical Negligence Standing Committee (MNSC)
• L’absence de communication des autorités et le manque de personnel au centre Tamassa décriés
• Le rapport du Medical Negligence Standing Committee (MNSC) a également été déposé au Parlement vendredi après-midi. Le rapport a mis en avant « l’absence de communication » des autorités. Chose qui a été à l’origine de la grogne des proches des patients. Certains d’entre eux, précise le rapport, ont dû s’exprimer sur les réseaux sociaux et autres radios privées afin de faire entendre leurs voix.
• « Le comité désapprouve l’absence totale de documents et enregistrements d’informations importantes telles que les ‘Dialysis Sheets’ et autres ‘Monitoring Sheets’. As a fact, there was no report or any record in any way substantiating that monitoring of vitals was actually carried out at Tamassa Quarantine Centre for any of the eleven patients under review. This made the task of the committee more difficult », souligne d’emblée le rapport du MNSC. Le document a également mis en avant les conditions dans lesquelles les patients dialysés ont été véhiculés depuis leurs domiciles respectifs jusqu’au centre de quarantaine.
• Le manque de personnel au centre de quarantaine de Tamassa a été décrié. « In the early days, the place was manned by very few staff. It is further noted that several of the Nursing Officers posted at the Tamassa Quarantine Centre were also contaminated and they needed isolation. This led to further shortage which impacted negatively on the standard of medical/nursing care. In fact, there was a serious lack of staff to look after all the persons including the dialysis patients in quarantine (…) It does not appear that those responsible at the level of the Public Health administration at Tamassa Quarantine Centre were unprepared by the sudden turn of events which resulted in their inability to fully attend to the needs of those sick patients », déplore le rapport.