Décès de 11 patients dialysés à Souillac en 2021 : quatre cas de négligence médicale identifiés 

Radio Plus a pu se procurer les conclusions de l’enquête du Medical Negligence Standing Committee (MNSC) sur les décès de 11 patients dialysés atteints de la Covid-19 à l’hôpital de Souillac en 2021. Le rapport identifie quatre cas de négligence médicale et parle de « serious failures and omissions ». 

Malgré les demandes insistantes des proches des victimes, le rapport du Medical Negligence Standing Committee (MNSC), qui a été soumis au ministère de la Santé en février dernier, n’a pas été rendu public. Radio Plus a toutefois pu se procurer les conclusions du MNSC qui avait pour mission d’enquêter sur les décès de 11 patients dialysés atteints de la Covid-19 à l’hôpital de Souillac en mars et avril 2021. 
Le rapport fait état de « serious failures and omissions » et mentionne que l’enquête a permis d’identifier quatre cas présumés de négligence médicale, alors que le ministre de la Santé Kailesh Jagutpal, dans une déclaration publique, avait parlé de deux cas seulement.    

« Malheureusement, il y a eu aussi de graves manquements et omissions concernant les soins et la gestion de plusieurs cas faisant l’objet d’enquêtes, notamment dans les cas des patients décédés Surwon, Beedassy, Unjore et Bissoo, où le comité a constaté des cas évidents de négligence et de mauvais traitement pouvant avoir contribué à une détérioration de l’état de santé de ces patients », peut-on lire dans les conclusions du rapport.

Le MNSC déplore « le chaos » dans le transport des patients dialysés vers le centre de quarantaine Tamassa. Le comité exprime aussi sa consternation concernant l’absence « déplorable, voire totale » de documents tels que les fiches de dialyse. « En réalité, il n’y avait aucun rapport ni aucune trace écrite permettant de confirmer le suivi des signes vitaux. Cela a rendu la tâche du comité difficile », est-il expliqué. 

Le rapport souligne que les patients sous dialyse sont vulnérables et ont besoin d’un environnement « confortable and caring » avec toute l’assistance que nécessite leur état de santé. « Or, pendant leur quarantaine à Tamassa, ces patients ont tous été laissés seuls et ils ont dû se débrouiller eux-mêmes. » 

Les cas de deux patients dialysés qui n’avaient pas été testés positifs à la Covid-19 et qui sont décédés alors qu’ils étaient en isolement dans des chambres du centre de quarantaine de Tamassa sont également évoqués. « Ils se sont effondrés et sont décédés seuls pendant la nuit, et tout cela est passé inaperçu jusqu’à ce que le personnel de l’hôtel leur apporte leur petit-déjeuner le matin du 29 mars et du 7 avril 2021 respectivement », indique le MNSC. 

Le rapport ajoute que dans ces circonstances, il est indéniable que le niveau d’assistance médicale et de soins infirmiers pour plusieurs des cas faisant l’objet d’une enquête était « gravement insuffisant, voire simplement inexistant ». « Une fois de plus, le manque de préparation, de disponibilité et l’absence de planification de contingence de la part des responsables de la direction du New Souillac Hospital ont conduit à une situation où des patients très malades ont été laissés sans surveillance », dit le MNSC. 

Sanctions 

De plus, dans certains cas où il y a eu négligence, « le comité n’a pas été en mesure d’attribuer la responsabilité du manquement aux soins à des personnes, en raison du manque de documents ou d’une mauvaise consignation des événements dans l’ensemble ». 

Réagissant à ces conclusions, le secrétaire de la Renal Disease Patients Association, Bose Soonarane, affirme « que toute la vérité n’est pas encore connue ». « Il y a cinq cas de négligence. Le ministère ne doit pas continuer à cacher la vérité. Il faut une enquête judiciaire pour établir les responsabilités et prendre des sanctions contre ceux qui ont failli », dit-il. 

Quant au Dr Vasant Gujadhur, ancien directeur des services publics de santé, il demande au ministre de la Santé de « prendre ses responsabilités en cas de défaillances administratives, tout comme le corps médical et paramédical impliqué dans les cas de négligence ».