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Après une intervention chirurgicale : l’assurance refuse de payer les frais d’hospitalisation d’un client

Selon l’assuré, il devait attendre deux ans avant d’être couvert.

Un Quatrebornais se trouve devant un dilemme. Sa compagnie d’assurance refuse de couvrir ses frais d’hospitalisation en faisant valoir que la maladie  contractée n’était pas mentionnée dans le contrat. Pour régler la facture, le malade a dû épuiser toutes ses économies.

Depuis huit mois environ, Daniel Gérard F., 44 ans, un habitant de Quatre-Bornes, a contracté une assurance « familiale » avec une compagnie bien connue du paysage mauricien. Une assurance qui devrait couvrir lui-même, sa femme et leur enfant et qui lui coûte Rs 4 567.00 par mois.

Apres neuf mois de contribution, l’assuré est tombé malade. Le 30 avril dernier, il a été admis dans un hôpital privé pour une douleur atroce aux reins. Après les premiers soins, il est retourné chez lui mais le même soir, il est revenu en toute urgence à l’hôpital en question. Après un scan, on a diagnostiqué qu’il avait des calculs aux reins. Il a subi une intervention chirurgicale le lendemain et il est resté trois jours à l’hôpital .

Les frais d’hospitalisation étaient de Rs 123 000. Il se plaint que l’assurance ne veut pas lui rembourser arguant qu’elle ne couvre pas ce genre de soins et que la maladie liée aux calculs  rénaux ne figure pas dans le contrat.

Pour aider Daniel Gérard F. dans ses difficultés financières, la rédaction s’est tournée vers l’avocat Balla Mukan. « Tout ce qui est mentionné dans le contrat, c’est cela qui est pris en considération. Je ne sais pas exactement ce qui est mentionné dans le contrat du monsieur, il faut que je le lise. Si la compagnie d’assurance est tenue à couvrir la maladie mais qu’elle ne le fait pas, le monsieur peut lui servir une mise en demeure. Mais il faut au préalable qu’on lise bien les conditions mentionnées dans le contrat avant de pouvoir agir », a expliqué l’homme de loi.

Question : dans le cas de l’assurance-maladie, comment mentionner toutes les maladies dans le contrat? Il y a des maladies qui peuvent frapper subitement, dont la personne qui contracte l’assurance médicale n’a pas la moindre idée au moment de la signature du contrat que cela puisse lui arriver.

« J’ai consulté plusieurs contrats-maladie et ils ne font pas toujours mention de couvrir telle ou telle maladie. Il y a beaucoup de gens qui optent pour une assurance en général, sans faire mention de telle ou telle maladie. Si dans le contrat du monsieur en question, nulle part il n’est mentionné que l’assurance couvrira telle maladie et, par contre, ne couvrira pas telle maladie, la compagnie d’assurance est tenue à couvrir les frais de soins », a expliqué Me Balla Mukan.

Période d’attente de deux ans

L’autre point que mentionne Daniel Gérard F. concerne son contrat qui fait mention d’une période d’attente de deux ans. C’est-à-dire qu’il faut attendre deux ans avant d’être couvert pour une maladie qu’il aura développée au bout de ces deux ans.

Pour Me Mukan, il s’agit de bien vérifier si les clauses pénales sont conformes avec ce que dit la loi. « On ne peut exiger de quelqu’un qui contracte une assurance-maladie d’attendre deux ans avant qu’il ne puisse être couvert pour la maladie qui se développera par la suite. Cela n’a aucun sens », a-t-il déclaré.

Procédures pour loger une plainte au bureau de l’Ombudsperson for Financial Services

Notons qu’au niveau des assurances, il y a maintenant un Ombudsperson for Financial Services qui peut intervenir dans ce genre de cas. Son bureau est situé à Ébène. Me Balla Mukan ajoute que la personne qui estime être lésée peut déposer une plainte auprès de la Financial Services Commission (FSC).

Pour déposer une plainte à l’Office de l’Ombudsperson for Financial Services, les plaignants doivent suivre les étapes suivantes :

Étape 1 : Un plaignant doit d’abord loger sa plainte à son institution financière ;

Étape 2 : Si après l’avoir fait, le plaignant se sent toujours lésé par la décision de l’institution financière ou qu’il ne reçoit pas une réponse de celle-ci après une période de 3 mois à compter de la date où il a déposé sa plainte, il peut alors déposer une plainte par écrit à l’Office de l’Ombudsperson for Financial Services ;

Étape 3 : La plainte à l’Office de l’Ombudsperson for Financial Services devrait être dûment accompagnée des éléments suivants :

  • le nom et l’adresse du plaignant ;
  • le nom et l’adresse de l’institution financière contre laquelle la plainte a été déposée ;
  • la nature de la plainte, les faits et les circonstances donnant lieu à la plainte ;
  • la réparation demandée ;
  • une déclaration écrite à l’effet que la plainte a été déposée à son institution financière par lettre recommandée, avec accusé de réception, et qu’il a un intérêt suffisant dans l’objet de la plainte ;
  • une déclaration quant à savoir si l’institution financière a répondu à sa plainte ;
  • une copie de la réponse, le cas échéant, de l’institution financière suite à la plainte déposée ; et
  • une copie des documents sur lesquels il compte s’appuyer.

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