Après une intervention chirurgicale : l’assurance refuse de payer les frais d’hospitalisation d’un client

Un Quatrebornais se trouve devant un dilemme. Sa compagnie d’assurance refuse de couvrir ses frais d’hospitalisation en faisant valoir que la maladie  contractée n’était pas mentionnée dans le contrat. Pour régler la facture, le malade a dû épuiser toutes ses économies.

Depuis huit mois environ, Daniel Gérard F., 44 ans, un habitant de Quatre-Bornes, a contracté une assurance « familiale » avec une compagnie bien connue du paysage mauricien. Une assurance qui devrait couvrir lui-même, sa femme et leur enfant et qui lui coûte Rs 4 567.00 par mois.

Apres neuf mois de contribution, l’assuré est tombé malade. Le 30 avril dernier, il a été admis dans un hôpital privé pour une douleur atroce aux reins. Après les premiers soins, il est retourné chez lui mais le même soir, il est revenu en toute urgence à l’hôpital en question. Après un scan, on a diagnostiqué qu’il avait des calculs aux reins. Il a subi une intervention chirurgicale le lendemain et il est resté trois jours à l’hôpital .

Les frais d’hospitalisation étaient de Rs 123 000. Il se plaint que l’assurance ne veut pas lui rembourser arguant qu’elle ne couvre pas ce genre de soins et que la maladie liée aux calculs  rénaux ne figure pas dans le contrat.

Pour aider Daniel Gérard F. dans ses difficultés financières, la rédaction s’est tournée vers l’avocat Balla Mukan. « Tout ce qui est mentionné dans le contrat, c’est cela qui est pris en considération. Je ne sais pas exactement ce qui est mentionné dans le contrat du monsieur, il faut que je le lise. Si la compagnie d’assurance est tenue à couvrir la maladie mais qu’elle ne le fait pas, le monsieur peut lui servir une mise en demeure. Mais il faut au préalable qu’on lise bien les conditions mentionnées dans le contrat avant de pouvoir agir », a expliqué l’homme de loi.

Question : dans le cas de l’assurance-maladie, comment mentionner toutes les maladies dans le contrat? Il y a des maladies qui peuvent frapper subitement, dont la personne qui contracte l’assurance médicale n’a pas la moindre idée au moment de la signature du contrat que cela puisse lui arriver.

« J’ai consulté plusieurs contrats-maladie et ils ne font pas toujours mention de couvrir telle ou telle maladie. Il y a beaucoup de gens qui optent pour une assurance en général, sans faire mention de telle ou telle maladie. Si dans le contrat du monsieur en question, nulle part il n’est mentionné que l’assurance couvrira telle maladie et, par contre, ne couvrira pas telle maladie, la compagnie d’assurance est tenue à couvrir les frais de soins », a expliqué Me Balla Mukan.

Période d’attente de deux ans

L’autre point que mentionne Daniel Gérard F. concerne son contrat qui fait mention d’une période d’attente de deux ans. C’est-à-dire qu’il faut attendre deux ans avant d’être couvert pour une maladie qu’il aura développée au bout de ces deux ans.

Pour Me Mukan, il s’agit de bien vérifier si les clauses pénales sont conformes avec ce que dit la loi. « On ne peut exiger de quelqu’un qui contracte une assurance-maladie d’attendre deux ans avant qu’il ne puisse être couvert pour la maladie qui se développera par la suite. Cela n’a aucun sens », a-t-il déclaré.